Žiadosť o nadštandard

Žiadosť môže odoslať pacient, ktorý má pridelený a potvrdený termín vyšetrenia.

Meno a priezvisko:

Rok narodenia:

Mesto, obec:

E-mail:

Mobil:

Žiadam o nadštandardnú službu:

Náhradník na prvé vyšetrenie

Náhradník na kontrolné vyšetrenie

Pridelený termín:

Termín som potvrdil:

Áno

Súhlasím s poplatkom (podľa cenníka) za uvedenú službu

Všeobecné podmienky nadštandardných služieb som si prečítal a súhlasím s nimi