Žiadosť o poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, od ktorého sa výpis požaduje (vyplňte údaje)
Názov: ..........................................................................................................
Špecializácia: ..............................................................................................
IČO: ................................................
1/ Označenie oprávneného žiadateľa
Meno a priezvisko: ..............................................................................................................
Bydlisko: ...............................................................................................................................
Dátum narodenia: .....................................................
V prípade ak je žiadateľom právnická osoba:
Názov žiadateľa: ..............................................................................................................
Sídlo: ..................................................................................................................................
IČO: .........................................
2/ Oprávnenie žiadať o výpis preukazujem [uveďte dôvody, ktoré vás podľa vášho názoru oprávňujú žiadať o výpis, napr. "som pacient ktorého sa výpis týka", "mám od pacienta plnú moc pre výpis" atď. – viď účely uvedené v § 24 a 25 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti (ďalej ako "ZoZS")]:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2/ Kontaktné údaje, na ktoré žiadate zaslať informáciu, že výpis je pripravený k osobnému prevzatiu u Poskytovateľa (vyberte jeden spôsob a vyplňte údaje):
o E-mailom: .....................................................................................
o SMS: ..............................................................................................
Text žiadosti a vyhlásenia žiadateľa
Ako oprávnený žiadateľ podľa § 24 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti vás ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti žiadam o poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie pacienta:
Meno a priezvisko pacienta: ..............................................................................................
Dátum narodenia pacienta: ..............................................................................................
Rodné číslo pacienta: ..............................................................................................
Ďalšie identifikačné údaje pacienta: .......................................................................................
Výpis z dokumentácie žiadam poskytnúť za obdobie od ................................ do ................................ (uveďte dátumy).
Vyhlasujem, že som osobou, ktorú ZoZS v § 24 označuje za osobu oprávnenú požiadať o výpis a že som v žiadosti uviedol pravdivé údaje. Vyhlasujem, že so získanými údajmi budem zaobchádzať tak, aby nedošlo k porušeniu pacientovho práva na súkromie a úniku jeho osobných údajov. Pred podaním žiadosti som mal možnosť získať informácie o podmienkach poskytnutia výpisu (pokyny pre podanie žiadosti), ako aj o cene (poplatku) za poskytnutie výpisu a s touto cenou súhlasím.
Pokyny pre podanie žiadosti
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže výpis zo zdravotnej dokumentácie poskytnúť len oprávneným osobám uvedeným v § 24 ZoZS. Uveďte preto všetky dôležité identifikačné údaje a predložte potrebné podklady, z ktorých bude vyplývať, že ste oprávnenou osobu (napríklad plná moc atď.). Odporúčame, aby ste sa pred vyplnením žiadosti oboznámili s požiadavkami uvedenými v § 24 a § 25 ZoZS, aby ste predišli podaniu neúplnej žiadosti. Pokiaľ nebude vedieť poskytovateľ na základe údajov uvedených v žiadosti overiť, či sa v prípade žiadateľa jedná o oprávnenú osobu (§ 24 ZoZS), nebude môcť výpis žiadateľovi poskytnúť.
Výpis sa poskytuje len zo zdravotnej dokumentácie, ktorá je vedená v písomnej forme, alebo v elektronickej forme (ak takto poskytovateľ dokumentáciu vedie). Zo zdravotnej dokumentácie vedenej prostredníctvom elektronickej zdravotnej knižky výpis nie je možné poskytnúť (§ 24 ods. 1 ZoZS).
Žiadosť musí byť písomná a je ju potrebné doručiť poskytovateľovi osobne alebo poštou.
V žiadosti je potrebné uviesť, ktorého pacienta sa má výpis týkať (uveďte všetky identifikačné znaky, ktoré sú vám známe, aby sa predišlo zámene pacienta) a v akom rozsahu zdravotnej dokumentácie má byť poskytnutý (určením obdobia). Pokiaľ tieto údaje v žiadosti chýbajú, nebude možné výpis poskytnúť.
Za poskytnutie výpisu je účtovaný poplatok uvedený v cenníku poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (uverejnený na webovej stránke poskytovateľa alebo v jeho čakárni). Ak k cenníku nemáte prístup (ak je len v čakárni), kontaktujte vopred poskytovateľa a cena za poskytnutie výpisu vám bude oznámená.
Poplatok je potrebné uhradiť v súlade s pokynom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
V ....................................................., dňa ...............................................
Podpis žiadateľa:
...............................................................................................................
Na základe vyššie uvedených skutočností žiadam o poskytnutie výpisu.