Vyhlásenia pacienta/zákonného zástupcu pacienta k zdravotným výkonom:
• Svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne informovaný/á (zrozumiteľne, bez nátlaku a ohľaduplne a v dostatočnom časovom predstihu) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov súvisiacich so zákrokom, ako aj o možných následkoch a možných rizikách (vedľajších účinkoch) spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou. Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Pred výkonom som mal možnosť vysvetliť svoj zdravotný problém a mal som možnosť klásť doplňujúce otázky a na všetky mi bolo zrozumiteľne odpovedané. V danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zdravotným výkonom mi bol poskytnutý dostatočný čas. Všetky informácie mi boli poskytnuté v rozsahu, ako to vyplýva z poučení k jednotlivým zdravotným výkonom realizovaným Poskytovateľom dostupných na webe ambulancie a tiež v tlačenej forme priamo v čakárni Poskytovateľa.
• Svojim podpisom potvrdzujem, že som ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý ma vyšetril nezatajil/a žiadne ochorenie, pre ktoré som sa v minulosti liečil/a, prípadne ktoré mi bolo v minulosti diagnostikované. Potvrdzujem tiež, že som uviedol/a všetky lieky/ výživové doplnky, ktoré užívam a tiež všetky prípadné alergie, ktorými trpím. Beriem na vedomie, že zatajenie akéhokoľvek údaju o zdravotnom stave môže mať priame alebo nepriame dôsledky na vedľajšie účinky poskytnutia zdravotnej starostlivosti a v takomto prípade poskytovateľ nezodpovedá za škodu na zdraví. Mojou anamnézou (súbor informácií o mojom zdravotnom stave), z ktorej poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vychádza, sa považuje rozsah informácií v zdravotnej dokumentácii poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v čase podpisu tohoto dokumentu vo vzťahu k určitému zdravotnému výkonu.
• Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený a boli mi poskytnuté všetky informácie v rozsahu, ako to vyplýva z vyššie uvedeného a z poučení k jednotlivým zdravotným výkonom realizovaným Poskytovateľom dostupných na webe ambulancie a tiež v tlačenej forme priamo v čakárni Poskytovateľa. Zároveň vyhlasujem, že mi Poskytovateľ umožnil klásť otázky k navrhovanému zdravotnému výkonu a na všetky mi Poskytovateľ patrične odpovedal. V danej veci preto nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zdravotným výkonom realizovaným môjmu dieťaťu mi bol poskytnutý dostatočný čas.
• Vyhlásenie nespôsobilého Pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky týkajúce sa nižšie uvedeného zdravotného výkonu, ktorý mi má byť realizovaný.