POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLAS PACIENTA
SPIROMETRIA
Vážený pacient/Vážená pacientka,
bolo Vám odporučené spirometrické vyšetrenie (spirometria) za účelom vyšetrenia Vašich ťažkostí s dýchacími cestami. Dovoľujeme si Vám preto poskytnúť informácie, ktoré Vám rozšíria vedomosti o plánovanom vyšetrení.
Tento dokument je vypracovaný v zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
V prvom rade Vám chceme dať na vedomie, že Informovaný súhlas pre nás nie je iba Váš "podpis", ale predstavuje vzájomnú, zrozumiteľnú komunikáciu medzi nami ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Vami ako pacientom. Prostredníctvom Informovaného súhlasu rozhodujete o svojom zdraví a určujete akými prostriedkami môžeme zasahovať do Vašej integrity. Naším cieľom je, aby zdravotná starostlivosť v každom ohľade rešpektovala Vaše osobnostné práva a v čo najmenšej miere do nich zasahovala.
Nasledujúce poučenie je napísané preto, aby Vám na základe informácii v ňom obsiahnutých umožnilo rozhodnúť sa, či súhlasíte s takouto formou výkonu. Súčasťou je písomný informovaný súhlas, ktorý sa nachádza na konci tohto poučenia.
Keďže informovaný súhlas je právny dokument, žiadame Vás, aby ste si ho pozorne prečítali. Ak po prečítaní a porozumení všetkých informácii, vrátane možných komplikácii, súhlasíte s podstúpením výkonu, prosíme Vás, aby ste toto poučenie a informovaný súhlas podpísali.
V prípade, že niečomu nerozumiete, prípadne si želáte niečo prekonzultovať, nepodpisujte informovaný súhlas ihneď, ale až po konzultácii a vysvetlení zdravotníckym pracovníkom.
Tento dokument je rozdelený na dve časti:
1. Informácie týkajúce sa zdravotného výkonu (spirometria)
2. Udelenie/neudelenie informovaného súhlasu
____________________________________________________________________________________
1. INFORMÁCIE O VÝKONE
Prosíme Vás, aby ste si nižšie uvedené informácie prečítali pozorne. Pokiaľ niečomu nerozumiete, alebo budete mať ďalšie otázky neváhajte sa s nimi na nás obrátiť. Cieľom informácií nie je podať vyčerpávajúci vedecký/odborný opis (spirometrie), ale zrozumiteľným spôsobom informovať o jej základných znakoch, dôvode pre realizáciu, rizikách, možných následkoch a alternatívnych postupoch.
A) ČO JE TO SPIROMETRIA
Ide o základné funkčné vyšetrenie pľúc, pri ktorom vyšetrujeme dychové parametre. Počas spirometrie sú merané hodnoty, ktorými zisťujeme funkcie pacientových pľúc. Na základe výsledku umožní spoľahlivo a rýchlo odhaliť ochorenie pľúc a dýchacích ciest a podanie správnej a včasnej liečby.
Ide o jednoduché a nezaťažujúce vyšetrenie, ktoré môžu absolvovať ľudia bez obmedzenia veku, u detí je spirometriu možné realizovať od 3-4 roku.
B) DÔVODY ZDRAVOTNÉHO VÝKONU A JEHO ÚČEL
Dôvodom vykonania spirometrického vyšetrenia je:
• vyšetrenie ťažkostí s dýchaním a tým včasné zistenie začínajúcej formy závažných pľúcnych ochorení napr. astma bronchiale, chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba
• vyšetrenie pľúcnych funkcií pred operáciou,
• sledovanie pľúcnych funkcií u ľudí vystavených látkam, ktoré poškodzujú pľúca (azbest)
• sledovanie účinku liečby
Na základe získaného výsledku umožňuje podanie včasnej a správnej liečby. Vyšetrenie pomáha v určení diagnózy, umožňuje sledovanie úspešnosti liečby a posúdiť priebeh a úspešnosť liečby respiračného ochorenia.
C) SPÔSOBY VYKONANIA VÝKONU A JEHO ROZSAH
Vyšetrenie sa vykonáva ambulantne na pľúcnej alebo alergologickej ambulancii, niekedy počas hospitalizácie, prípadne sa realizuje na ambulancii pracovného lekárstva.
Spirometria je vyšetrenie pomocou prístroja – spirometra. Pred vyšetrením dostanete na nos štipec a do úst čistý, nový náustok (spoplatnený podľa cenníka Poskytovateľa), ktorým dýchate do spirometra. Štipec na nose znemožní dýchanie nosom. Plastový antibakteriálny náustok si vložíte do úst medzi zuby a uchytíte ho perami tak, aby nedochádzalo k úniku vzduchu okolo náustku. Počas vyšetrenia počúvajte pokyny zdravotníckeho pracovníka, ktorý Vám vysvetlí, ako máte dýchať (kľudne, pravidelne, hlboký nádych, výdych a pod.).
Vyšetrenie ja závislé na spolupráci pacienta.
Každý nádych a výdych zaznamenáva prístroj do výslednej krivky, ktorú hodnotí lekár, každá odchýlka krivky naznačuje jednotlivé pľúcne ochorenia. Test trvá približne 5 - 10 minút.
Vyšetrenie môže byť doplnené aj o tzv. Bronchodilatačný test, keď po inhalačnom podaní lieku (podanie lieku vdýchnutím), ktorý rozširuje priedušky, s odstupom 15-30 minút sa opakuje meranie pľúcnych parametrov spirometrickým vyšetrením. Výsledok bronchodilatačného testu potvrdí to, ako sú priedušky schopné reagovať na podaný vdýchnutý (inhalačný) liek.
D) STAROSTLIVOSŤ PRED VÝKONOM
V deň vyšetrenia sa vyhýbajte zvýšenej fyzickej námahe, vrátane športovania. Nefajčite a necvičte 6 hodín pred vyšetrením.
V deň vyšetrenia nepožívajte alkoholické nápoje, kávu, konzumujte len ľahké jedlo. Oblečte si oblečenie, ktoré nezviera hrudník.
Informujte lekára o všetkých liekoch, ktoré užívate. Lieky, vrátane inhalačných, užite podľa doporučenia lekára (bronchodilatancia a sedatíva vynechať minimálne 4 hodiny pred vyšetrením). 15 minút pred vyšetrením buďte v kľude.
Pred vyšetrením oznámte výskyt alergií, vrátane alergie na lieky. Informujte lekára o všetkých ochoreniach, na ktoré sa liečite.
E) STAROSTLIVOSŤ PO VÝKONE
Po výkone nie je potrebný špeciálny režim, po vyhodnotení testu budete lekárom oboznámený s výsledkom vyšetrenia a ďalším (vyšetrovaním a liečebným) postupom.
F) KONTRAINDIKÁCIE PRE REALIZÁCIU VÝKONU
Testovanie nie je možné vykonať v prípade celkovo zlého zdravotného stavu pacienta s výraznými dýchacími ťažkosťami, u niektorých pacientov s astmou sa vyšetrením môže vyvolať zhoršenie stavu.
G) MOŽNÉ RIZIKÁ SÚVISIACE S VÝKONOM
Pri zlej spolupráci s pacientom, ako aj pri technicky zle urobenom vyšetrení sa získajú falošne pozitívne/negatívne výsledky. Vyšetrením taktiež nie je možné predpovedať blížiace sa zhoršenie stavu.
Opakované hlboké dýchanie môže vyvolať závraty, mravčenie končatín, hučanie v ušiach. Tento stav je krátkodobý a po niekoľkých sekundách ustupuje.
H) ALTERNATÍVY PLÁNOVANÉHO VÝKONU
Inou možnosťou na meranie pľúcnych parametrov je meranie vrcholového výdychového prietoku pomocou jednoduchšieho prístroja, ktorý meria len základné parametre (peak-flow meter), a tým poskytuje len obmedzené informácie o stave Vašich dýchacích ciest.
I) RIZIKÁ ODMIETNUTIA VÝKONU
Odmietnutím spirometrického vyšetrenia sa vystavujete riziku, že Váš zdravotný stav nebude došetrený, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje možnosti ďalšej liečby a môže viesť k zhoršeniu Vašich ťažkostí. Nedostatočná liečba je spojená s rizikom zhoršovania ochorenia, vznikom nezvratného poškodenia orgánov, zhoršenou kvalitou života, skrátením doby života.
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
táto naša dôkladná a dúfame, že zrozumiteľná informácia isto nemôže byť úplne vyčerpávajúca a nemusí plne zodpovedať Vaše otázky. Pýtajte sa nás preto na všetko, čo Vás vo vzťahu k Vášmu zdravotnému stavu a odporúčanej zdravotnej starostlivosti zaujíma.
Prosím, pýtajte sa na všetko, čo sa Vám zdá dôležité!
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
Veríme, že naše poučenie Vám poskytlo zrozumiteľnú informáciu o navrhovanom zákroku. Ak niečo ostalo nejasné, opýtajte sa nás a my Vám radi odpovieme!
2.INFORMOVANÝ SÚHLAS
Pacient:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne informovaný/á (zrozumiteľne, bez nátlaku a ohľaduplne a v dostatočnom časovom predstihu) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov súvisiacich so zákrokom, ako aj o možných následkoch a možných rizikách (vedľajších účinkoch) spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou. Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zákrokom mi bol poskytnutý dostatočný čas.
Týmto vyhlasujem, že na základe informácií (uvedených vyššie) udeľujem poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti svoj súhlas na spirometriu. Môj súhlas pokrýva aj všetky ďalšie nevyhnutné postupy/čiastkové zákroky, pokiaľ si ich vyžiada situácia počas poskytovania zdravotnej starostlivosti a pokiaľ budú nevyhnutné pre zamedzenie vzniku škody na mojom zdraví.
Bol som poučený o tom, že zdravotnú starostlivosť mi poskytne zdravotnícky pracovník určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
V PRÍPADE POSKYTNUTIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI NESPÔSOBILÉMU PACIENTOVI:
Vyhlásenie nespôsobilého pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky v rozsahu vyššie spomenutom a že som ako nespôsobilý pacient bol v čo najväčšom možnom rozsahu zapojený do rozhodovania o prijatí navrhovaných diagnostických/liečebných postupov. S navrhovanou zdravotnou starostlivosťou vyjadrujem:
SÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): ............................................................................(podpis)
NESÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): .........................................................................(podpis)
Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený a boli mi poskytnuté všetky informácie v rozsahu ako vyplýva z predošlého textu tohto dokumentu. Na základe nich informovaný súhlas za pacienta udeľujem.
Vyhlasujem že som bol poučený o zásadách spracovanie osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): ................................................................................................
Čas (udelenia súhlasu pacienta): ............................................
Miesto (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): Bytča
Poučenie pred udelením súhlasu poskytol: Martina Košútová
Podpis pacienta (SÚHLAS UDEĽUJEM): ................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS UDEĽUJEM):................................................................................................
_____________________________________________________________________________________
ODMIETNUTIE SPIROMETRIE
Pacient:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Týmto vyhlasujem, že nesúhlasím s poskytnutím zdravotnej starostlivosti a súčasne vyhlasujem, že mi boli zrozumiteľne a dostatočne jasne vysvetlené hroziace riziká spojené s mojím rozhodnutím.
Napriek týmto rizikám, poskytnutie zdravotnej starostlivosti odmietam. Vyhlasujem, že som bol poučený o zásadách spracovania osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti):.................................................................
Čas (odmietnutia zdravotnej starostlivosti): ...................................................................................................
Miesto (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti): Bytča
Informácie o rizikách odmietnutia zdravotnej starostlivosti poskytol: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Podpis pacienta (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ...................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ........................................................................................