POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLAS PACIENTA
PODANIE LIEKU - INJEKČNE, ÚSTAMI ALEBO CEZ KONEČNÍK
Vážený pacient/Vážená pacientka,
bolo Vám odporučené podanie lieku ......................................................, spôsobom: .......................................... Dovoľujeme si Vám preto poskytnúť informácie, ktoré Vám rozšíria vedomosti o plánovanom podaní lieku.
Tento dokument je vypracovaný v zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
V prvom rade Vám chceme dať na vedomie, že Informovaný súhlas pre nás nie je iba Váš "podpis", ale predstavuje vzájomnú, zrozumiteľnú komunikáciu medzi nami ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Vami ako pacientom. Prostredníctvom Informovaného súhlasu rozhodujete o svojom zdraví a určujete akými prostriedkami môžeme zasahovať do Vašej integrity. Naším cieľom je, aby zdravotná starostlivosť v každom ohľade rešpektovala Vaše osobnostné práva a v čo najmenšej miere do nich zasahovala.
Nasledujúce poučenie je napísané preto, aby Vám na základe informácii v ňom obsiahnutých umožnilo rozhodnúť sa, či súhlasíte s takouto formou výkonu. Súčasťou je písomný informovaný súhlas, ktorý sa nachádza na konci tohto poučenia.
Keďže informovaný súhlas je právny dokument, žiadame Vás, aby ste si ho pozorne prečítali. Ak po prečítaní a porozumení všetkých informácii, vrátane možných komplikácii, súhlasíte s podstúpením výkonu, prosíme Vás, aby ste toto poučenie a informovaný súhlas podpísali.
V prípade, že niečomu nerozumiete, prípadne si želáte niečo prekonzultovať, nepodpisujte informovaný súhlas ihneď, ale až po konzultácii a vysvetlení zdravotníckym pracovníkom.
Tento dokument je rozdelený na dve časti:
1. Informácie týkajúce sa zdravotného výkonu (podanie lieku - injekčne, ústami alebo cez konečník)
2. Informované rozhodnutie pacienta
____________________________________________________________________________________
1. INFORMÁCIE O VÝKONE
Prosíme Vás, aby ste si nižšie uvedené informácie prečítali pozorne. Pokiaľ niečomu nerozumiete, alebo budete mať ďalšie otázky neváhajte sa s nimi na nás obrátiť. Cieľom informácií nie je podať vyčerpávajúci vedecký/odborný opis podania lieku jednotlivými spôsobmi, ale zrozumiteľným spôsobom informovať o jej základných znakoch, dôvode pre realizáciu, rizikách, možných následkoch a alternatívnych postupoch.
A) ÚČEL VÝKONU PODANIA LIEKU
Podanie lieku ako také je zväčša potrebné a dôležité jednak v rámci diagnostiky ochorenia pacienta, ako aj pri liečbe ochorenia. Častokrát je potreba podania lieku ústami spojená so situáciami akútneho ochorenia pacienta alebo s poskytnutím neodkladnej zdravotnej starostlivosti pacientovi, ktorý sa náhle ocitol v ohrození života.
Liek je možné pacientovi podať viacerými spôsobmi, a to:
• injekčne - napr. infúzne podanie lieku, podanie lieku do svalu (intramuskulárne) a pod.
• ústami (per os)
• cez konečník (per rectum)
Spôsob podania lieku závisí vždy od konkrétneho lieku, ktorý bude lekár pacientovi podávať a od jeho formy. O podaní lieku a o spôsobe jeho podania (ak je liek možné podať viacerými spôsobmi) rozhoduje lekár vždy na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta.
B) SPÔSOBY A POSTUPY PODANIA LIEKU
INJEKČNÉ PODANIE LIEKU:
Injekcia je výkon, pri ktorom vpravujeme do organizmu rôzne látky z diagnostických alebo liečebných dôvodov. Injekcie dávame do kože, podkožia, svalov a ciev, niekedy do kĺbov, telesných dutín a rôznych orgánov. Injekcia sa podáva po dezinfekcii kože dezinfekčným prostriedkom, aby došlo k zničeniu škodlivých mikroorganizmov. K aplikácii sa používajú ihly a striekačky pre jedno použitie.
V závislosti od stavu môže byť realizovaných niekoľko injekčných podaní lieku v priebehu nasledujúcich dní. Liečbu ordinuje ošetrujúci lekár.
V rámci injekčného podania lieku sa môže realizovať aj infúzioterapia. Infúzioterapia je liečba infúziami s cieľom dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu. V závislosti od stavu môže byť realizovaná niekoľko dní, trvanie infúzie je približne 30-60 minút. Počas podávania infúzii sestra monitoruje celkový stav pacienta, miesto vpichu, udržiava prietok tekutiny do žily a rieši prípadnú nepriechodnosť ihly. Infúzne prípravky sú sterilné kvapalné prípravky, určené k podávaniu väčších objemov tekutín formou vnútrožilovej kvapôčkovej infúzie. Infúziu ordinuje lekár, sestra zodpovedá za jej prípravu, priebeh a ukončenie. Sestra môže podať infúziu samostatne na základe písomného poverenia ordinujúceho lekára.
Rozoznávame viacero druhou injekcií, a to:
1. kožné - najčastejšie predlaktie, rameno, chrbát, pri akupunktúre body po celom tele.
Dôvody podania injekcie: tuberkulínová reakcia, testovanie alergie, desenzibilizácia, očkovanie, akupunktúra.
2. podkožné - do oblasti predlaktia, stehna, brucha, pri znecitlivení kdekoľvek.
Dôvody podania injekcie: podávanie liekov, miestne znecitlivenie.
3. do svalu – do zadku alebo do stehna.
Dôvody podania injekcie: aplikácia liekov, pričom sa môže využiť:
• schopnosť rýchleho nástupu systémového účinku lieku (vplyv lieku na celý organizmus), ktorý je podaný do svalu v závislosti od charakteru podaného lieku - napr. v prípade podania lieku pri anafylaktickej reakcii,
• schopnosť postupného uvoľňovania liečiva lieku z miesta aplikácie lieku zo svalu do cirkulácie organizmu v závislosti od charakteru podaného lieku - napr. depotné liečivá a
• lokálne pôsobenie liečiva lieku aplikovaného do svalu v mieste podania - napr. pri bolestiach svalovo-kostrového systému.
Liek sa do svalu aplikuje najčastejšie do svalu ramena (deltový sval) alebo do svalu v gluteálnej oblasti (oblasť sedacieho svalu). Ak sa podáva liek do svalu za účelom aplikácie protizápalového liečiva alebo analgetického liečiva (liečiva proti bolesti), vyberá sa miesto vpichu (sval), do ktorého je vhodné liečivo aplikovať.
Liek je do svalu správne aplikovaný, ak nie je podaný do cievy. V prípade, ak sa pri podaní lieku do svalu nasaje do striekačky, ktorou sa liek má podať, krv, podanie lieku do svalu na danom mieste sa ukončí. Po výmene striekačky sa následne liek môže aplikovať na iné vhodné miesto (sval).
4. do žily - do oblasti chrbta ruky, predlaktia a lakťovej jamky, u kojencov žily na hlave.
Dôvody podania injekcie: diagnostické – odber krvi, zobrazenie žíl (venografia), liečebné – aplikácia liekov.
5. do tepny - do stehnovej tepny, do tepny hornej končatiny.
Dôvody podania injekcie: diagnostické – odber krvi, zobrazenie tepien (arteriografia), liečebná: aplikácia liekov.
PODANIE LIEKU ÚSTAMI (PER OS):
Pri podávaní lieku ústami sa liek bez ohľadu na formu liečiva podá pacientovi, pričom pacient užije liek ústami. Či už ide o tabletu, kapsulu, roztok alebo lieky s podávaním pod jazyk a pod. Následne nastáva proces vstrebávania lieku a liečiva lieku. Liek sa môže vstrebávať už prvou časťou tráviaceho traktu - dutinou ústnou, sliznicou pod jazykom. Iné lieky sa vstrebávajú v ďalších úsekoch tráviaceho traktu. Proces vstrebávania bude závisieť vždy od konkrétneho lieku, ktorý lekár pacientovi podá.
PODANIE LIEKU CEZ KONEČNÍK (PER RECTUM):
Podanie lieku per rectum znamená podanie lieku cez konečník. Podanie lieku cez konečník predstavuje neinvazívny zdravotný výkon, kedy sa liek podáva cez dobre prístupné miesto tela pacienta. Existuje viacero foriem liekov, ktoré umožňujú podanie lieku cez konečník (napr. čapíky, rektálny gél a pod.).
Tento spôsob podania lieku lekári využívajú najmä z dôvodu veľmi dobrej absorpčnej schopnosti konečníka pre vstrebávanie liekov. V dôsledku dobrej absorpčnej schopnosti konečníka dochádza k rýchlemu nástupu účinkov takto podaného lieku. Účinok lieku sa dostaví rádovo v minútach. S ohľadom na rýchly nástup účinku sa podanie lieku cez konečník využíva najmä v prípadoch potreby rýchleho riešenia zdravotného stavu pacienta, ako napr. pri horúčke, kŕčoch a pod. Podanie lieku cez konečník sa využíva aj v prípadoch, kedy sa nejedná o akútne stavy pacientov, a to pre jeho lokálny účinok. Lokálny účinok lieku podaného cez konečník tak v konečnom dôsledku obmedzí pôsobenie liečiva lieku len na časť organizmu pacienta a nie na celý organizmus pacienta. Nezaťažuje ani žalúdok a trávenie pacienta.
Lieky na podanie cez konečník sa vyrábajú vo viacerých formách, a to vo forme čapíkov, gélu, masti alebo peny. S ohľadom na formu lieku sa potom odlišujú aj postupy pre podanie lieku cez konečník.
Čapíky: Čapíky sa využívajú na rôzne indikácie, napr. ako antipyretikum na zníženie horúčky, pri gastroenterologických ťažkostiach (zápalové ochorenie čreva a pod.) a pod. Pri podaní čapíku si lekár nasadí sterilné rukavice a pomocou ruky zavedie čapík do otvoru konečníka. Po zavedení čapíka sa začne proces vstrebávania liečiva lieku v konečníku alebo pôsobenia na sliznicu konečníka.
Pena/gél/masť: Pena/gél/masť sa využívajú na rôzne indikácie. Môžu byť využívané napr. pri kŕčoch, hemoroidoch a pod. Pri podaní peny/gélu/masti si lekár nasadí sterilné rukavice a zavedie liek prostredníctvom ruky alebo vytlačí prostredníctvom aplikátora na to určeného (ak ho liek obsahuje) do konečníka. Po zavedení peny/gélu/masti obvykle začína proces vstrebávania liečiva lieku v konečníku, pokiaľ liek nie je určený na lokálne pôsobenie na sliznicu konečníka. V takomto prípade sa peny/gély/masti nevstrebávajú ihneď a pôsobia lokálne dlhšie (napr. masť na hemoroidy) alebo sa takmer vôbec nevstrebávajú.
Postup podania a proces vstrebávania bude závisieť vždy od konkrétneho lieku, ktorý lekár pacientovi podá.
C) KONTRAINDIKÁCIE PRE REALIZÁCIU VÝKONU
S výkonom ako takým nie sú spojené žiadne kontraindikácie. Kontraindikácie sa môžu vyskytnúť s ohľadom na liek, ktorý pacientovi lekár bude podávať. Podanie lieku nie je možné vykonať v prípadoch, keď sú známe kontraindikácie a nežiadúce účinky lieku pri jeho podávaní v minulosti. Lekár pred podaním lieku vždy na základe zdravotného stavu pacienta a jeho prípadných ochorení a alergií zváži, či sa s ohľadom na konkrétny liek u pacienta nevyskytujú kontraindikácie, pre ktoré by nemohlo dôjsť k podaniu lieku určeného lekárom.
D) ODPORÚČANIA PRED VÝKONOM
Odporúčania pred podaním lieku: Konkrétne odporúčania pred podaním lieku sú viazané na konkrétny liek, ktorý lekár pacientovi bude podávať. Aj samotný spôsob podania lieku vždy závisí od konkrétneho lieku, pričom je uvedený v príbalovom letáku lieku. V prípadoch vopred naplánovaného podania lieku lekár vopred informuje pacienta o odporúčaniach, ktoré by mal dodržať, aby došlo k správnemu podaniu lieku. V prípade akútnych ochorení, resp. v prípade neodkladných stavov, zváži lekár podanie lieku s ohľadom na odporúčania vyplývajúce z príbalového letáku lieku a súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC).
Odporúčania po podaní lieku: Konkrétne odporúčania po podaní lieku sú, rovnako ako odporúčania pred podaním lieku ústami, viazané na konkrétny liek, ktorý lekár pacientovi bude podávať. Po podaní lieku lekár informuje pacienta o odporúčaniach, ktoré by mal dodržiavať po podaní lieku s ohľadom na konkrétny liek, ktorý lekár pacientovi podal.
E) MOŽNÉ RIZIKÁ SÚVISIACE S VÝKONOM
RIZIKÁ PRI INJEKČNOM PODANÍ LIEKU:
Pri injekčnom podaní lieku môže dôjsť najmä k týmto komplikáciám:
• zalomenie ihly,
• opakovanie vpichu,
• bolesť v mieste vpichu,
• zvýšená citlivosť (bolestivosť) v mieste aplikácie lieku,
• poškodenie cievy s krvácaním, aspiráciou vzduchu alebo modrinou (hematómom),
• poškodenie nervu s poruchou citlivosti, motorickým deficitom,
• infekcia vpichu,
• zápal nervu,
• kožné zmeny,
• prepichnutie žily, flebitída – zápal žily, tromboflebitída – zápal žily s tvorbou krvnej zrazeniny
• kolaps
• hematóm – krvný výron,
• nabodnutie nervu, artérie
• vzduchová embólia,
• nechcená aplikácia lieku mimo cievy,
• horúčka
Ďalej pri injekčnom podaní lieku môže nastať nealergická reakcia, známa pod názvom:
• "Hoigné syndrom" - pri vnútrosvalovom podaní lieku (napr. pencilínu) a náhodnom preniknutí lieku do krvi dochádza k toxickému pôsobeniu na nervový systém a srdce, čo v ojedinelých prípadoch môže spôsobiť smrť.
• "Nicolau syndrom" – po podaní vnútrosvalovej injekcie (napr. pendeponu), keď dôjde k preniknutiu látky do krvi, čo môže spôsobiť miestne odumretie tkaniva, prípadne až celej končatiny.
RIZIKÁ SPOJENÉ S PODANÍM LIEKU ÚSTAMI (PER OS):
S výkonom podania lieku ústami ako takým môže byť spojené riziko vdýchnutia lieku. Konkrétne riziká, ako napr. pocit na vracanie, vracanie, nechutenstvo, bolesti brucha, hnačky a pod. sa viažu už na konkrétny liek, ktorý bude lekár pacientovi podávať.
RIZIKÁ SPOJENÉ S PODANÍM LIEKU CEZ KONEČNÍK (PER RECTUM):
S výkonom podania lieku cez konečník môžu byť spojené najmä nasledovné riziká:
• bolestivosť,
• pocit na stolicu,
• hnačka,
• krvácanie, ktoré sa môže prejaviť pri nesprávnej aplikácii lieku alebo v prípade, ak pacient riadne nespolupracuje s lekárom pri podávaní lieku,
• bolesti brucha (tie sa však môžu vyskytnúť len v ojedinelých prípadoch).
RIZIKÁ SPOJENÉ S PODANÍM LIEKU VO VŠEOBECNOSTI:
Taktiež možnou komplikáciou je aj alergická reakcia, ktorá môže mať viacero foriem:
• v mieste podania lieku, ktorá sa prejaví ako začervenanie, opuch, zvýšená, teplota kože alebo dôjde k celkovému výsevu vyrážky na koži.
• Quinkeho opuch – rýchle vznikajúci opuch ( do jednej hodiny) ktorý sa prejaví opuchom kože a slizníc, ohraničeným na niektorú časť tela, nebezpečný je opuch jazyka a hltanu, kedy hrozí udusenie.
• sérová choroba, ktorá sa prejaví astmatickým záchvatom, rozpadom červených krviniek, krvácaním, obličkovým a pečeňovým zlyhaním.
• anafylaktický šok - najťažšia forma alergie, búrlivá odpoveď organizmu na podanú látku, obyčajne začína intenzívnym svrbením tela, sťaženým dýchaním, v priebehu niekoľkých sekúnd až minút môže dôjsť k rozvoju šoku a môže skončiť smrteľne.
Prevencia alergických reakcií spočíva v dôkladnom odbere anamnézy, týkajúcej sa alergie a alergickej reakcie na podané lieky v minulosti.
Ďalšie možné komplikácie po podaní lieku sú zvýšenie krvného tlaku a iné špecifické komplikácie vyplývajúce z možných nežiadúcich účinkov jednotlivých liekov.
IHNEĎ upozornite lekára, ak sa u Vás vyskytne po podaní lieku:
• zvýšená telesná teplota
• opuch, začervenanie, svrbenie, vyrážka
• sťažené dýchanie, nevoľnosť, pokles či vzostup krvného tlaku
Ak sa vyskytne niektorá z týchto komplikácii, stav si môže vyžiadať podanie ďalšej liečby, prípadne hospitalizáciu.
Iné riziká pri výkone podania lieku môžu byť spojené už priamo s liekom, ktorý bude lekár pacientovi podávať. Jednotlivé nežiadúce účinky konkrétneho lieku vyplývajú z príbalového letáku lieku. Takisto o nich bude pacienta informovať lekár pred realizáciou výkonu.
F) ALTERNATÍVY VÝKONU
Jednotlivé spôsoby podania liekov - injekčné podanie, podanie ústami a podanie cez konečník sú si navzájom alternatívou k spôsobu podania liekov. Alternatívou k lekárom určenému spôsobu podania lieku môže byť iný spôsob podania lieku. Jednotlivé spôsoby podania lieku však vždy závisia od konkrétneho lieku, ktorý bude lekár pacientovi podávať.
G) RIZIKÁ ODMIETNUTIA VÝKONU
Lekár rozhodne o podaní lieku vždy na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta. V prípade, ak lekár uváži, že vzhľadom na zdravotný stav pacienta je podanie lieku nevyhnutné a pacient/zákonný zástupca pacienta podanie lieku odmietne, hrozí nebezpečenstvo akútneho zhoršenia zdravotného stavu pacienta. Odmietnutie podania lieku môže mať priamy vplyv na oneskorenú diagnostiku ochorenia, predĺženie doby liečenia, pretrvávanie či zhoršenie ochorenia, v ojedinelých prípadoch aj smrť pacienta (napr. nepodanie lieku pri alergickej reakcii). V prípade odmietnutia podania lieku pri neodkladnej zdravotnej starostlivosti môže byť priamo ohrozený život pacienta, a to najmä z dôvodu omeškania správnej liečby pacienta.
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
táto naša dôkladná a dúfame, že zrozumiteľná informácia isto nemôže byť úplne vyčerpávajúca a nemusí plne zodpovedať Vaše otázky. Pýtajte sa nás preto na všetko, čo Vás vo vzťahu k Vášmu zdravotnému stavu a odporúčanej zdravotnej starostlivosti zaujíma.
Prosím, pýtajte sa na všetko, čo sa Vám zdá dôležité!
_____________________________________________________________________________________
2. Informované rozhodnutie pacienta s podaním lieku - injekčne, ústami alebo cez konečník (ďalej ako "výkon")
Pacient:
Meno a priezvisko: .............................................................
Rodné číslo: ..............................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (tiež ako "ambulancia"):
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
1) VYHLÁSENIE PACIENTA (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCU)
Ja ako pacient svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne poučený/a (zrozumiteľne, bez nátlaku a v dostatočnom časovom predstihu) v rozsahu uvedenom v písomnom vyhotovení poučenia a to najmä:
• o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických a liečebných postupov,
• o povahe navrhovaného výkonu, dôvodoch pre jeho vykonanie, ako aj o iných dostupných možnostiach jeho realizácie,
• o rizikách spojených s realizovaním výkonu, ako aj o riziku pre moje zdravie, ak navrhovaný výkon odmietnem,
• o tom ako mám postupovať po výkone a o ďalšom liečebnom režime,
• (v prípade ak je s výkonom spojené podanie lieku, či používanie lieku v domácom prostredí pacienta) o obsahu príbalového letáku lieku a o možných nežiadúcich účinkoch a podmienkach pre podanie/užívanie lieku,
• (v prípade ak je s výkonom spojené použitie zdravotníckej pomôcky) o spôsobe fungovania zdravotníckej pomôcky a možných rizikách spojených s jej použitím.
Svojím podpisom vyhlasujem, že:
• dokážem čítať a písať,
• ošetrujúci lekár mi okrem poučenia pred výkonom dal možnosť sa s poučením o výkone oboznámiť vopred v dostatočnom predstihu a to tak, že som mal možnosť si prečítať poučenie na webe ambulancie a tiež v tlačenej forme v čakárni ambulancie,
• pred výkonom som mal možnosť vysvetliť svoj zdravotný problém a mal som možnosť klásť doplňujúce otázky a na všetky mi bolo zrozumiteľne odpovedané,
• v danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a bol mi poskytnutý dostatočný čas na rozhodnutie či výkon podstúpim,
• som nezatajil/a žiadne ochorenie, ktoré má súvis s výkonom, pre ktoré som sa v minulosti liečil/a, prípadne, ktoré mi bolo v minulosti diagnostikované. Beriem na vedomie, že zatajenie údajov o mojom zdravotnom stave môže mať priame alebo nepriame dôsledky na zvýšenie rizika spojeného s výkonom. Mojou anamnézou (súbor informácií o mojom zdravotnom stave), z ktorej lekár pred výkonom vychádza, sa považuje rozsah informácií v písomnej zdravotnej dokumentácii v ambulancii v čase podpisu tohto dokumentu,
• som rozumel otázkam, ktoré mi lekár pred výkonom položil,
• užívam len tieto lieky/výživové doplnky a bol som v posledných 6 mesiacoch očkovaný touto vakcínou (doplniť; pokiaľ ostane prázdne má sa za to, že pacient neoznámil lekárovi, že užíva nejaké lieky, alebo že bol očkovaný): .....................................................................................................................................................................
• netrpím žiadnymi alergiami okrem týchto (doplniť; pokiaľ ostane prázdne má sa za to, že pacient neoznámil lekárovi, že trpí alergiami): .......................................................................................................................
• bol som poučený, že v prípade nezlepšenia môjho zdravotného stavu, alebo pri prejavení sa rizík spojených s výkonom mám bezodkladne kontaktovať ambulanciu,
• som oboznámený so všeobecnými zmluvným podmienkami ambulancie, pravidlami spracovania mojich osobných údajov a právami s tým spojenými a všetkým týmto informáciám rozumiem,
• som poučený o cenníku poskytovateľa v prípade ak je s výkonom spojená aj platba z mojej strany, tak s touto platbou súhlasím,
• súčasťou formuláru poučenia a informovaného rozhodnutia je aj podpisový list týkajúci sa mojich budúcich rozhodnutí vo vzťahu k prípadnej budúcej potrebe opätovnej realizácie výkonu.
2) V PRÍPADE VÝKONU U NESPÔSOBILÉHO PACIENTA
Vyhlásenie nespôsobilého pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky týkajúce sa výkonu a vyjadrujem s ním: (správne zakrúžkovať a nesprávne preškrtnúť)
• súhlas
• nesúhlas
Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k výkonu Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený.
3) ROZHODNUTIE PACIENTA
Ja, pacient (správne zakrúžkovať a nesprávne preškrtnúť)
• Udeľujem informovaný súhlas
• Neudeľujem súhlas (s vedomím všetkých rizík uvedených v poučení)
ambulancii na realizovanie výkonu. V prípade udelenia súhlasu tento pokrýva aj všetky ďalšie nevyhnutné postupy/čiastkové zákroky, pokiaľ si ich vyžiada situácia počas realizovania výkonu a pokiaľ budú nevyhnutné pre zamedzenie vzniku škody na mojom zdraví.
Dátum (poučenia a rozhodnutia pacienta): .............................
Miesto podpisu: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
Podpis pacienta/zákonného zástupcu (potvrdzujem rozhodnutie vyznačené vyššie) .....................................
Poučenie pred udelením súhlasu poskytol:
...................................................................................................
Pečiatka poskytovateľa a podpis ošetrujúceho lekára
Pozn.: Kompletné písomné poučenie a toto informované rozhodnutie pacienta s výkonom bude založené do zdravotnej dokumentácie pacienta. V prípade ďalšej realizácie tohto istého výkonu, bude informované rozhodnutie pacienta s výkonom zaznamenané v Podpisovom liste pre zaznamenanie realizovania poučenia o výkone a o rozhodnutí pacienta, či výkon podstúpi, ktorý bude tiež založený v zdravotnej dokumentácii pacienta.